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La chirurgie des brûles

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Les brûlures touchent plusieurs personnes chaque année dont la majorité sont des brûlures graves.

  • Près de 60% d’entre elles sont d’origine domestique et les personnes âgées et les enfants de 2 à 5 ans y sont plus exposés que les autres. Ainsi, il est facile de se brûler de manière superficielle ou non en se reversant du liquide chaud, en posant la main sur une plaque chauffante, ou de se brûler avec un liquide inflammable.
  • 30% des brûlures proviennent d’accidents sur les lieux de travail, les électriciens étant particulièrement exposés aux arcs électriques.
  • 10% restants résultent d’accidents dont les origines sont diverses : catastrophe naturelle, incendie, explosion, etc.

Une brûlure, quelle que soit la gravité de l’atteinte cutanée, doit être prise très au sérieux. Dès lors qu’elle n’est plus superficielle, elle doit être diagnostiquée au plus vite afin d’être traitée dans les meilleures conditions et laisser le moins de séquelles possibles. En effet, les tissus brûlés peuvent être très rapidement le siège d’infections pouvant aboutir à une septicémie et d’autres infections de type pulmonaire ou urinaire. De plus, les produits de dégradation des tissus brûlés entretiennent la brûlure et aggravent l’état général du patient.

Evaluation de la gravité d’une brûlure et pronostic vital

La gravité d’une brûlure s’évalue en fonction d’un certain nombre de paramètres comme l’étendue de la zone brûlée, sa profondeur, l’âge du patient, les problèmes métaboliques déjà présents lors du phénomène, ainsi que les différentes lésions associées à la brûlure.

Selon l’examen de ces points, la gravité de la brûlure peut être évaluée ainsi que le pronostic vital du patient.

L’étendue de la zone brûlée

Afin de calculer de manière la plus précise possible l’étendue de la zone brûlée, la règle de Wallace fait autorité en la matière. Cette règle attribue à diverses parties du corps un pourcentage multiple de 9 pour identifier l’étendue des zones lésées.

Ainsi, chez l’adulte, nous obtenons grossièrement :

9% de la surface corporelle pour la tête et le cou ;
9% pour chaque bras (soit 18% pour les 2) ;
9% pour chaque face du thorax (soit 18% pour les 2) ;
9% pour chaque jambe (soit 18% pour les 2) ;
1% pour les organes génitaux externes.
Soit un total de 100% de surface corporelle.

La profondeur de la brûlure

La profondeur d’une brûlure contribue à l’évaluation de la gravité de celle-ci. En effet, plus elle est profonde, plus elle est considérée comme grave. Il existe 4 degrés de brûlure.

  • Le 1er degré est dit superficiel. Il affecte seulement les couches superficielles de l’épiderme. Un coup de soleil fait généralement partie des brûlures du premier degré. Ce type de brûlure se présente sous la forme d’une rougeur cutanée persistante, appelée « érythème ». Elle est la conséquence d’une hypervascularisation du derme. Les brûlures du premier degré s’estompent en général sous 8 jours sans laisser de séquelles sur la peau.
  • Le 2nd degré affecte les couches de l’épiderme sans atteindre les tissus de la couche basale. On obtient des cloques, sortes de bulles contenant une sérosité (phlyctènes) qui, lorsque percées, mettent à jour la couche basale rosée. La cicatrisation des brûlures du second degré s’effectue en général en moins de 15 jours. Malgré le côté superficiel de ce type de brûlure, il n’en demeure pas moins assez douloureux. Il existe plusieurs degrés intermédiaires entre le 2ème et le 3ème degré selon que la couche basale est plus ou moins affectée. Plus cette dernière sera lésée, moins la cicatrisation sera possible naturellement et plus celle-ci sera de type hypertrophique.
  • Le 3ème degré touche toute l’épaisseur du derme. Il en résulte la coagulation du réseau vasculaire présent dans la zone lésée et la mort des tissus. On observe également l’anesthésie complète de la zone brûlée. La cicatrisation est impossible. La greffe de peau doit impérativement être envisagée.
  • Le 4ème degré est la carbonisation pure et simple de toutes les couches du derme, ainsi que des graisses et des muscles.

L’âge du patient

L’âge du patient est un paramètre fondamental pour déterminer le pronostic vital. Plus le patient se situe à un extrême de la vie (nourrisson ou vieillard), plus l’âge devient un facteur aggravant. Ainsi, on estime qu’une brûlure est grave que le nourrisson et le petit enfant à partir de 10% de surface du corps brûlée, et à partir de 5 à 10% chez le vieillard.

Afin de déterminer un pronostic vital aussi précis que possible, on applique la règle de Serge Baux qui permet de déterminer la gravité d’une brûlure chez un patient : on additionne son âge à la surface corporelle brûlée (estimée selon la règle de Wallace). Si la somme dépasse 100%, le pronostic vital est compromis (chances de survie inférieures à 10%). Si nous sommes en présence d’une tare avérée (diabète, insuffisance cardiaque…), il faut rajouter 15 à l’âge.

Ainsi, le pronostic vital d’un homme de 80 ans, insuffisant cardiaque, et brûlé au visage (au moins au second degré), est compromis : 80 + 15 + 9 = 104.

Les lésions associées aux brûlures

Selon l’accident qui a causé la brûlure, celle-ci peut être accompagnée de lésions pouvant aggraver le pronostic vital du patient.

Souvent, en cas d’incendie par exemple, des brûlures respiratoires peuvent contribuer à aggraver le pronostic. Si le soupçon de ce type de brûlure existe, il est indispensable de le lever grâce à une fibroscopie qui déterminera si l’arbre trachéo-bronchique est touché. Si c’est le cas, on pratiquera une ventilation par pression négative durant une quinzaine de jours.

Une brûlure peut également s’accompagner d’une intoxication au monoxyde de carbone qu’il conviendra de traiter très rapidement par oxygénation hyperbare.

En cas de catastrophe, des lésions de type fractures ou des compressions musculaires prolongées peuvent compromettre le pronostic. Là aussi, il est indispensable de les traiter immédiatement pour ne pas aggraver l’état du patient.

Le traitement chirurgical des brûlures récentes

Une brûlure dite superficielle (1er degré ou 2ème degré superficiel), quel que soit le traitement local pratiqué, cicatrise toujours spontanément.

Les brûlures dites profondes sont au moins du 2ème degré intermédiaire. Il existe une règle pour celles-ci : la règle des 21 jours.  Lorsqu’il existe un doute entre une brûlure du 2ème degré intermédiaire et une brûlure du 2ème degré profond, la règle des 21 jours donne une attitude à tenir pour le traitement de ces lésions. En effet, on estime que, passé ce délai, la cicatrisation sera longue et difficile. Il est par conséquent conseillé d’intervenir en amont pour que toutes les surfaces brûlées soient cicatrisées avant ce délai.
Une brûlure du 3ème degré, quant à elle, sera toujours opérée.
On observe 3 principales pratiques possibles dont le choix dépend la plupart du temps de l’état du patient et de l’étendue de la brûlure.

Les séquelles des brûlures

Les séquelles cutanées d’une brûlure

Une sensation de démangeaison (prurit), particulièrement la nuit, peut avoir lieu au niveau de la plaie. De durée variable, elle n’est que transitoire et est traité à l’aide d’antihistaminiques.

Comme une cicatrice demeure fragile le temps que la jonction entre le derme et l’épiderme n’est pas stabilisée, tout traumatisme (frottement, contact…) peut faire apparaître des excoriations ou des phlyctènes qu’il conviendra de circonvenir, le plus souvent, à l’aide d’éosine aqueuse.
Pour arriver à maturation, une cicatrice met près d’une année. Cependant, l’évolution de la cicatrisation d’une brûlure peut prendre des chemins différents et transformer la cicatrice en boursouflure anormalement rouge (cicatrice hypertrophique) qui s’estompera en 12 à 18 mois au prix d’un élargissement cicatriciel, ou en cicatrice chéloïde, favorisée par l’ethnie, l’âge et la région lésée.

Les séquelles extracutanées

On peut observer des formations extracapsulaires (ossification périarticulaire) limitant de fait la mécanique fonctionnelle d’une articulation. Elles apparaissent le plus souvent lors de brûlures très profondes.

Les traitements chirurgicaux des séquelles des brûlures

En consultation, le chirurgien plasticien explique au patient les enjeux et les contraintes des interventions tout en considérant ses désirs, aussi minimes soient-ils. Toutefois, les interventions pour des rétractations situées au niveau du cou, pour défaut d’ouverture de la bouche ou encore sur les mains, sont traitées en priorité.

Chirurgie des séquelles esthétiques
La greffe de peau totale                
Elle est privilégiée lorsqu’il y a possibilité de prélèvement de peau saine à proximité de la zone à greffer, afin de conserver une certaine homogénéité entre les tissus d’origine et ceux greffés. La plupart du temps, la greffe de peau totale donne d’assez bons résultats, mais ne peut être entreprise que pour de petites surfaces comme les mains ou le visage. Les cicatrices des brûlures ne sont pas effacées mais plus ou moins atténuées, donnant une zone cicatricielle plus discrète et esthétique.

L’expansion cutanée
Lorsque la quantité de peau saine (non brûlée) sur le patient ne permet pas une greffe autologue, on pratique une expansion cutanée. Il s’agit d’introduire un ballon de silicone sous la peau, près de la zone qui sera traitée, et de le gonfler régulièrement au sérum physiologique. Il en résulte un gain cutané non négligeable et nécessaire à la réparation des séquelles de brûlures.

Chirurgie des séquelles fonctionnelles

Afin de réduire les risques d’apparition de brides rétractiles sur les cicatrices localisées au niveau des articulations, il est nécessaire de recourir à des massages réguliers et à des séances de kinésithérapie. Toutefois, malgré ces précautions, elles peuvent apparaître, entravant la mécanique fonctionnelle des articulations. De ces cas, il est indispensable de circonscrire le phénomène en supprimant ces brides gênantes et en greffant de la peau. On observe deux techniques selon les cas.

La greffe de peau
On pratique une greffe de peau lorsque le sous-sol de la perte de substance demeure correctement vascularisé. On prélève dans une autre zone du corps de la peau saine (derme et épiderme) en la coupant de sa vascularisation, pour être greffée sur la zone à traiter. La peau va ensuite adhérer au sous-sol et se revasculariser spontanément. La peau greffée étant toutefois mince, la cicatrice peut à nouveau se rétracter.


Le lambeau
La technique du lambeau permet d’emporter à la fois le derme et l’épiderme tout en conservant la vascularisation de la peau, pour être greffés sur la zone à corriger. Cette technique offre de meilleurs résultats que la greffe de peau simple. L’épaisseur emportée étant plus importante, la peau ne peut se rétracter ultérieurement. Des fibroses articulaires peuvent apparaître (avec ou sans destruction de l’articulation) entraînant des raideurs. Elles sont fréquentes au niveau des mains.

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Commentaires

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